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肾病综合征
[  时间:2008-01-28 11:18:09 | 作者: | 来源:]

[概  述]  
    肾病综合征是以大量蛋白尿、严重水肿、低蛋白血症和高脂血症为临床特征。它包括原发性肾病、类肾病型慢性肾炎及各种继发性肾脏病。本篇讨论的是不同于肾小球肾炎的原发性肾病综合征。  


    肾病综合征在儿童肾小球疾病中占70%~90%,在成人中亦占20%~30%。其病因及发病机理迄今尚未完全明白。近年来,研究表明,本病与细胞免疫功能有关。西医从50~60年代开始使用激素和免疫抑制剂,70年代又采用大剂量激素进行冲击疗法,虽然使本病的病死率由过去的60%~70%下降为4%~7%,但是,随之而来的毒副作用也是不容忽视的。


    中医没有肾病综合征这一病名,然据其症状可归属于“水肿”、“虚劳”范畴。《灵枢·水胀》篇所载:“水始起也,目窠上微肿,如新卧起之状,其颈脉动,时咳,阴股间寒,足胫肿,腹乃大,其水已成矣。”颇类本病症候。《素问·汤液醪醴论》还提出了“去菀陈噩……开鬼门,洁净府”的治则。隋朝《诸病源候论》云:“水病无不由脾肾虚所为,脾肾虚则水妄行,盈溢肌肤而令身体肿满。”在一定程度上阐述了本病的病因病机。明代张景岳提出以“温脾补肾”的大法治疗本病。上述论述对今天临床仍有重要的借鉴意义:


    现代以中药为主治疗肾病综合征的临床报道首见于1960年。60年代初,主要采用温补法治疗,并发现中西医联合用药比单纯中药或西药疗效更佳。70年代以来,对中西医联合疗法的具体方案进行了设计、观察和筛选,中医辨证除了针对患者的体质状态、 锇疾病的病理情况外,更多的是拮抗西药的副作用、并发症。1977年北戴河肾炎座谈会,对肾病综合征的发病机理、诊断标准和治疗方案有了统一的认识。自此以后,开始进一步着手研究如何运用激素、免疫抑制剂和中医辨证论治来提高疗效,总结其内在的规律。大量的临床实践表明,中西药能互补长短,使肾病综合征的缓解率由原来的30%~60%提高到80%~90%以上。


    近年来,随着肾活检的广泛开展和病理诊断水平的不断提高,特别对原发性肾病综合征中医辨证分型与西医类型的相关性进行了一系列研究。发现肾小球内纤维蛋白相关抗原的沉积与中医的阴虚型和气阴两虚型密切相关。从病理类型来看,气阴两虚型多见


    目前,中西医联合用药仍处在探索性阶段。有报道雷公藤具有激素样的作用,但无激素的副作用,其有效成分制剂可以代替激素,且对降低尿蛋白有较好的效果。近几年来,日本应用柴苓汤合并类固醇治疗小儿肾病综合征,降低了复发率,对类固醇有增效作用。

[治疗]
分型治疗  
    (1)脾虚湿因           


    治法:健脾益气,利水化湿。       


    处方:党参12~15克,黄芪15~20克,茯苓9~15克,白术9~12克,泽泻9~15克,陈皮9克,山药15克,苡仁15克,车前子15克(包煎),厚朴12~15克,大腹皮15克。


    加减:胃纳差加鸡内金、砂仁;恶心呕吐加代赭石、竹茹、生姜。


    用法:每日1剂,水煎,分2次服。  


    常用成方:四君子汤合五苓散、五皮饮、防己茯苓汤、苓桂术甘汤、参苓白术散加减。         


    (2)脾肾阳虚(脾肾气虚)    


    治法:温补脾肾,化气行水。 


    处方:熟附片15~20克,桂枝9克,党参9~15克,黄芪15~30克,山药15克,白术9~12克,茯苓9~20克,泽泻9克,仙灵脾15~20克,巴戟天9克,山萸肉9~12克,猪苓9~15克,车前子15~30克(包煎),益母草30克,甘草6克。


    加减:胃气上逆,吐泻频繁加炮姜、苏叶、炒艾叶、焦白术、煨诃子;阳虚甚加肉桂、鹿角霜。 


    用法:每日1剂,水煎,分2次服。


    常用成方:真武汤、金匮肾气丸、济生肾气丸、实脾饮等。


    (3)湿热蕴结 


    治法:清热解毒,利湿消肿。   


    处方:知母9克,黄柏9克,黄芩9克,蒲公英20克,金银花12克,赤小豆30克,土茯苓30克,白茅根30克,滑石12克,竹叶9克,通草3克。   


    加减:心火旺盛加黄连、山栀;肝火旺、烦燥不安加龙胆草;便溏加山药;夜寐欠佳加夜交藤、合欢皮。


    用法:每日1剂,水煎,分2次服。


    常用成方:黄芩滑石汤、五草汤、五味消毒饮合五皮饮、宣肺利水汤等。


    (4)肝肾阴虚 


    治法:滋补肝肾,益阴清热。


    处方:生熟地各15克,山药12沌15克,山萸肉9~12克,泽泻9~15克,茯苓9~15克,女贞子15克,枸杞子9~15克,旱莲草15克,牛膝15克,川断15克,麦冬9克,丹皮6~15克,首乌15克,鳖甲9克。


    加减:舌质暗红,或有瘀斑等瘀血症状加桃仁、赤芍、丹参、红花、益母草;月千阳偏亢、高血压加社仲、钩藤、石决明、珍珠母。


    用法:每日1剂,水煎,分2次服。


    常用成方:六味地黄丸合二至丸、大补阴丸、杞菊地黄丸、左归饮加减。


    (5)气阴两虚


    治法:补气健脾,清养肺肾。


    处方:生地15克,沙参15克,麦冬9克,黄芪15克,白术9克,山药9克,黄精9克,枸杞9克,川断9克,桑椹子9克,茯苓9克,丹皮9克,党参15克。


    用法:每日1剂,水煎,分2次服。     


    常用成方:大补元煎。


    肾病综合征的治疗尚可据症加减,如水肿明显尚可攻者,可加强利水消肿药,如陈葫芦、蝼蛄、大腹皮等;大量蛋白尿或长期不消失者,加石苇、金樱子、芡实、莲须、紫河车,并加大黄芪用量;血浆蛋白低而水肿不退者,加龟版胶、鹿角胶、阿胶、核桃肉。也有实验提示用黑料豆丸(黑料豆、黄芪、苍术、山药)能提高血浆白蛋白;胆固醇高者,加草决明、何首乌、生山楂、丹参、赤芍、白芷。


    疗效:在临床上,治疗时多联合激素、免疫抑制剂和中药治疗。


    此外,肾病综合征在治疗获效后,尚需巩固治疗,以防复发。平时可服玉屏风散,以提高机体的免疫能力。的815例病人中,总有效率为94%,其中完全缓解占71.8%。从中西药联合应用的情况来看,确实较单纯用中药或西药效果好。而且中药对使用激素和免疫抑制剂后所出现的毒副反应也有很大程度的改善。如大剂量使用激素常呈现柯兴氏综合征之象,易出现痤疮等皮肤感染,尿蛋白也不能转阴,运用清热解毒、利湿的中药,可使尿蛋白的转阴率从34.1%提高到83.3%。 
 

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